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12/06/2021 - 21:03
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CIRCULAR N°23

PARA: ALCALDÍAS MUNICIPALES – DIRECCIONES LOCALES DE SALUD Y/O SECRETRARIAS DE SALUD DE LOS 27 MUNICIPIOS DEL DEPARTAMENTO DE CALDAS.

DE: DIRECTOR GENERAL DE LA DIRECCIÓN TERRITORIAL DE SALUD DE CALDAS.

ASUNTO: INSTRUCCIONES DE LA VIGILANCIA DEL ASEGURAMIENTO Y DEL REPORTE DE INFORMACION DE AUDITORIAS DEL REGIMEN SUBSIDIADO, DE ACUERDO CON LAS COMPETENCIAS MUNICIPALES Y LAS INSTRUCCIONES DADAS POR LA SNS.

 

Respetados Doctores.

Con el fin de mejorar la calidad y la oportunidad de los diferentes reportes de información que deben realizar los municipios del Departamento a la Dirección Territorial de Salud de Caldas, para la revisión, consolidación y reportes al Nivel Nacional, el grupo de vigilancia del aseguramiento ha diseñado una serie de formatos y un protocolo de transferencia de datos para el cargue de la información de cada municipio, para unificar los reportes generados por los municipios y para dar cumplimiento a las fechas establecidas por la Superintendencia Nacional de Salud, evitando de esta manera, la extemporaneidad en los reportes del Departamento de Caldas.

Es así, como el grupo diseño y socializó con los representantes de las EPS y los servidores públicos de los municipios los formatos de Auditoría del Régimen Subsidiado para dar cumplimiento a las instrucciones dadas por la SNS, relacionadas con el reporte de hallazgos incumplidos por las EPS como resultado de la Auditoria del Régimen Subsidiado competencia del Ente Municipal de acuerdo con lo establecido en la Circular 006 de 2011 y en el artículo 14 del Decreto 971 de 2011, además de otros formatos para la recolección de información de los procedimientos internos que se llevan a cabo en el municipio y que pueden ser un insumo importante para fortalecer el proceso de la Auditoria del Régimen Subsidiado.

Por lo anterior se dan las siguientes instrucciones:

  1. INSTRUCCIONES GENERALES:
  • Designar el responsable en el municipio de la clave de acceso y su vinculación con el respectivo municipio.
  • Informar y solicitar a la D.T.S.C., grupo de Vigilancia del Aseguramiento, de manera inmediata el cambio de clave cuando el responsable no tenga vínculo con el municipio o sea relevado de la responsabilidad inicialmente asignada.
  • Tener en cuenta que la certificación de veracidad debe contener todas y cada una de las carpetas incluidas como soportes documentales del reporte realizado en la vigencia.
  • A partir el 1 de abril de 2018, se encuentra abierto el protocolo de transferencia de datos para el cargue de la información correspondiente a la vigencia 2018. Lo anterior posibilita el registro de la información en tiempo más real, por lo que el municipio deberá remitir el informe bimestral de auditoria en PDF, con el orden establecido en los criterios auditables, debidamente revisado por la EPS, firmado por las partes y con el plan de mejoramiento concertado, antes del día 30 del mes siguiente al bimestre evaluado.
  • La D.T.S.C, podrá generar durante la vigencia otras carpetas, según las necesidades de reporte de información o según solicitudes que realicen las diferentes entidades del orden Departamental o Nacional.
  • Si el Municipio requiere orientación técnica respecto al manejo o interpretación de la herramienta o formatos, debe acordar la respectiva asistencia con cada profesional, según corresponda y previa solicitud al correo electrónico. Para tal caso debe tener las preguntas precisas las cuales deben ser resueltas por el respectivo servidor público del grupo de Vigilancia del Aseguramiento de la D.T.S.C.
  • No se aceptarán envíos de información a canales diferentes a los establecidos por el grupo de Vigilancia del Aseguramiento, ni a correos electrónicos de los servidores públicos, tampoco se aceptará información con nombres diferentes y carpetas adicionales a las concertadas con los representantes de los municipios, ni creación de archivos nuevos, ni creación de carpetas diferentes a las indicadas o con modificación de la estructura de las matrices dispuestas o subir archivos fuera de las fechas y carpetas asignadas. Toda la información que consideren importante generar la deben manejar internamente en los procedimientos del aseguramiento municipal.
  • Las referencias de los archivos con las evidencias documentales, deben ser claras y precisas (ejemplo: oficio SP.110-1441 del 2 de febrero de 2018, Acta N°001 del CTSSS del 3 de febrero de 2018).
  • El grupo de Vigilancia del Aseguramiento de la D.T.S.C., objetará y generará observaciones para aquellos registros que resulten: generales, imprecisos, ambiguos o que no cumplan con las especificaciones solicitadas.
  • El grupo de Vigilancia del Aseguramiento de la D.T.S.C., realizara visitas a los municipios del Departamento y verificará la calidad de la información reportada en los archivos que se encuentren a nivel municipal.
  • Los incumplimientos por parte de los municipios, especialmente en el procedimiento de la Auditoria del Régimen Subsidiado, serán reportados a la Superintendencia Nacional de Salud, según lo instruido por los funcionarios de la Dirección de Inspección, Vigilancia y Control para Entidades del Orden Territorial.
  1. RELACIÓN DE CARPETAS:
  1. FORMATO SEGUIMIENTO PROCESOS Y COMPETENCIAS MUNICIPALES.
CARPETA OBJETIVO OBSERVACIONES

 ACTOS ADMINISTRATIVOS REGIMEN SUBSIDIADO Y SOPORTE DOCUMENTALEn esta carpeta se contendrá toda la información relacionada con los actos administrativos y compromisos de recursos por fuentes de financiación de acuerdo con las matrices de Monto Estimado de Recursos publicado por el MSPS en cada vigencia. Debe incluirse el acto administrativo municipal de la conformación del equipo de auditoria con el respectivo cronograma de auditorías.El municipio debe realizar las gestiones necesarias para garantizar el seguimiento a las diferentes fuentes de financiación, así como las actualizaciones y la ejecución final de cada vigencia. Existencia de la resolución presupuestal de los recursos con o sin situación de fondos por cada fuente de financiación. Incluir el acto administrativo debidamente firmado con los integrantes del equipo de auditoria y el cronograma de auditorías.

AUDITORIA Y GESTIONES DE BASES DE DATOSEn esta carpeta se debe registrar toda la información y las gestiones realizadas a nivel municipal para mantener una base de datos actualizada, depurada y consistente de la población afiliada al SGSSS por los diferentes regímenes de salud y PPNA.Cada carpeta contiene archivos en Excel para el registro de la información correspondiente a nivel municipal. Esta información puede demostrar las gestiones realizadas para cumplir con las competencias municipales en salud.POBLACIONES ESPECIALESCorresponde a la Gestión que debe adelantar el municipio, de mantener actualizado el listado de poblaciones especiales susceptibles de afiliación al Régimen Subsidiado y correspondiente a la población certificada en los Listados Censales.El municipio debe solicitar mensualmente a las entidades responsables de certificar las Poblaciones Especiales y consolidar la información de los Listados Censales del municipio.

GESTIÓN DE LA EVASIÓN – ELUSIÓN – PROCESOS DE LA UGPP – AFILIACIÓN OFICIOSASon las acciones que se realizan de manera permanente en el municipio para dar cumplimiento a la normatividad vigente y para evitar la evasión y elusión de las personas al Sistema, para realizar el debido proceso a los usuarios reportados por la UGPP por presunción de capacidad de pago, a la implementación del procedimiento de la afiliación oficiosa.Se encuentran archivos en Excel para diligenciar la información relacionada con los afiliados y la afiliación oficiosa, las coberturas del aseguramiento, la gestión de la evasión y elusión al SGSSS, así como el seguimiento a los procesos de personas por la UGPP.MOVILIDADRegistrar las personas que se encuentran en Movilidad en las diferentes EPS, mensualmente y las gestiones realizadas y el seguimiento por parte del municipio para garantizar el efectivo acceso a los servicios de salud por parte de los afiliados que se encuentren en Movilidad.Hojas en Excel para registrar la información correspondiente a la Movilidad y las gestiones realizadas por el municipio.PORTABILIDADRegistrar de manera individual los afiliados en condición de Portabilidad, la gestión y el resultado de la verificación en la garantía del acceso a los servicios de salud. Así como la información relacionada con la gestión que adelanta el municipio ante las EPS, respecto a identificar los afiliados en Portabilidad.Hojas en Excel para registrar la información correspondiente a la Portabilidad y las gestiones realizadas por el municipio.PQRSRegistrar las PQRS asociadas al Aseguramiento y PPNA y sus causales, las cuales deben tenerse en cuenta en el ejercicio de la Auditoria del Régimen Subsidiado, esta información resulta de gran importancia y deberá ser un insumo para el seguimiento a la resolución de la queja.Hoja en Excel para el registro de las quejas asociadas al aseguramiento y PPNA donde se evidencie la trazabilidad de las quejas presentadas.DEUDAS ESFUERZO PROPIOCorresponde a los municipios del Departamento con presuntas deudas de EPS por concepto del esfuerzo propio.Remitir la información con los soportes documentales necesarios de acuerdo con la vigencia cobrada. Registrarla en las hojas de Excel de la carpeta correspondiente.RESOLUCIÓN 4624 DE 2016Consignar los reportes y soportes documentales correspondientes a los excedentes del Régimen Subsidiado que establece la Ley 1608 de 2013 y que fueron reportados en el plan financiero al MSPS, así mismo el anexo y los soportes trimestrales de la ejecución realizada.

Consignar la información en los anexos correspondientes y con los soportes documentales necesarios.SEGUIMIENTO FINANCIEROConsignar la información correspondiente al giro de recursos y al seguimiento de las fuentes de financiación. Se debe diligenciar el instrumento de seguimiento a los recursos de régimen subsidiado en cada vigencia el cual deberá remitirse al grupo de Vigilancia del Aseguramiento de la D.T.S.C. debidamente diligenciado, escaneado y corregido.En esta carpeta se deben archivar todos los documentos del seguimiento a los recursos del régimen subsidiado que el contador del grupo de Vigilancia de Aseguramiento considere pertinentes y los Instrumentos de seguimiento financiero por municipio y por cada vigencia, correctamente diligenciados y firmadosSEGUIMIENTO PTS/PAS COMPONENTE ASEGURAMIENTORegistrar la información relacionada con el cumplimiento de las metas propuestas en el marco de PTS y PAS para la vigencia. Lo anterior por trimestre. En los casos en los cuales las metas no se hayan cumplido, se deberán registrar las acciones adelantadas en el trimestre siguiente para el logro de lo propuesto. Para lo anterior se deberá contar con los respectivos soportes documentales.Es importante que el municipio tenga en cuenta que debe evaluar periódicamente el logro de las metas propuestas y tomar las medidas que sean necesarias para su cumplimiento. Conservando las evidencias de lo actuado.CERTIFICACIÓN DE VERACIDADLa Certificación de Veracidad es el documento que soporta el consolidado semestral de Auditoria del Régimen Subsidiado. Esta debe ser remitida semestralmente con fecha de corte 30 de junio, para el reporte que realiza la D.T.S.C a la SNS y con corte 31 de diciembre.La Certificación de Veracidad indicara que toda la información reportada por el municipio relacionada con los soportes y el consolidado semestral de Auditoria del Régimen Subsidiado es veraz y verificable en los archivos documentales anexados y debe ser firmada por el Alcalde Municipal.SEMANA DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDRegistrar las actividades llevadas a cabo para la implementación de la semana de la Seguridad Social en Salud en el municipio de acuerdo con lo establecido en la Ley 1502 de 2011 (última semana de abril de cada año) y el acto administrativo mediante el cual el municipio adopta la semana de la Seguridad Social.Evidencias del acto administrativo de la implementación de la semana de la seguridad social en el municipio y el registro de las actividades llevadas a cabo durante esta semana de acuerdo con lo establecido en la Ley 1502 de 2011. Última semana del mes de abril de cada vigencia.

  1. FORMATOS AUDITORIA DEL REGIMEN SUBSIDIADO: CIRCULAR 006 DE 2011 Y DECRETO 971 DE 2014 (ARTICULO 14).

Para este proceso se elaboraron varios instrumentos para diligenciar y consolidar la información recolectada por el grupo de Auditoria del Régimen Subsidiado del Municipio y que sirven como soporte para el informe semestral de los criterios auditables, de los hallazgos encontrados y de los incumplimientos reiterados luego del seguimiento al plan de mejoramiento concertado entre EPS y Municipios.

  1. Matriz Punto de Partida: Esta hoja hace referencia a los hallazgos identificados inicialmente como incumplidos por la EPS y la gestión realizada entre la EPS y el Municipio para subsanarlos. Se registra la información de acuerdo al bimestre de la auditoria.
  2. Consolidado Criterios Auditables: se relacionan cada uno de los criterios auditables, se registran las debilidades encontradas, las normas específicas, las conformidades y no conformidades y los soportes documentales.
  3. Modelos de informes inicial y final: Se incluyen modelos de los informes inicial y final para registrar cada bimestre a nivel municipal.
  4. Control de Expedientes y reporte de incumplimientos: En hojas de Excel se registran los Expedientes elaborados por los responsables de la auditoria del Régimen Subsidiado a nivel Municipal de acuerdo con las instrucciones dadas por la SNS y en la otra hoja se relacionan los incumplimientos por parte de los municipios y que deben ser registrados semestralmente y remitidos a la SNS.
  5. Plan de Mejoramiento y Seguimiento: En hojas de Excel se incluye modelo de plan de mejoramiento que deben concertar el Municipio y la EPS, con un tiempo para subsanar los hallazgos encontrados durante la auditoria del Régimen Subsidiado Bimestralmente. Otra hoja con el modelo para el seguimiento al cumplimiento del Plan de Mejoramiento. (El modelo de formato para el Plan de mejoramiento y seguimiento puede ser utilizado el aprobado por gestión de calidad en la Entidad).
  6. Consolidado Semestral de Auditoria de la SNS: Es la matriz donde se reporta semestralmente los incumplimientos reiterados de las EPS en los criterios auditables que se evalúan en cada auditoria.

Es necesario recordar que las auditorias del Régimen Subsidiado son bimestrales y que debe existir en el municipio un acto administrativo vigente de conformación del equipo de auditoría integral que permita evaluar los diferentes criterios auditables, también debe existir un cronograma de realización de la auditoria, establecido previamente, el cual debe ser concertado y socializado con las EPS.

Las EPS, deberán respetar las fechas de auditorías establecidas previamente con los municipios, recibir al equipo auditor y entregar la información requerida para poder construir el informe de auditoria correspondiente.

El informe debe llevar un orden lógico de acuerdo con los parámetros establecidos por el Municipio para realizar la Auditoria del Régimen Subsidiado. También deberá incluir los resultados de la revisión realizada al cumplimiento de los Criterios Auditables Evaluados y debe contener el resultado consolidado, claro y concreto de las acciones adelantadas por el equipo auditor. Los criterios Auditables son los siguientes:

  • AFILIACIÓN
  • MOVILIDAD
  • REPORTE DE NOVEDADES
  • PAGO DE DEUDAS A LA RED PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
  • GARANTIA AL ACCESO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
  • RED CONTRATADA PARA LA PRESTACIÓN D ESERVICIOS DE SALUD
  • OPORTUNIDAD EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD.
  • ACCIONES DE PE Y DT RESOLUCION 4505 D E2012.
  • SATISFACCION DE LOS USUARIOS.
  • SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS.
  • OTROS PROCESOS que permitan mejorar la calidad de atención del afiliado.

Al finalizar la presentación del informe bimestral de auditoria, el equipo auditor deberá relacionar las debilidades encontradas en cada proceso auditado, lo cual se convierte en el insumo para la concertación del Plan de Mejoramiento entre el Municipio y la EPS.

Si la EPS incumple el Plan de Mejoramiento o el incumplimiento persiste, el municipio deberá estructurar el expediente correspondiente acumulado según las instrucciones dadas por la SNS y remitirlo a la D.T.S.C. para su revisión, conceptualización y remisión a la SNS.

Atentamente,

 

GERSON BERMONT GALAVIS

Director General

Dirección Territorial de Salud de Caldas.

ELABORADO POR: AURA STELLA VINASCO O. SUBDIRECCIÓN DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS Y ASEGURAMIENTO

REVISADO POR: ADRIANA RAMÍREZ CATAÑO. SUBDIRECTORA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS Y ASEGURAMIENTO.

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